Ukoliko pokušamo razmatrati pojam prve trudnoće i poroda nakon 35. godine ulazimo u područje brojnih predrasuda, pogotovo tradicionalista, koji se kao uvijek pitaju ”što to toj ženi treba u tim godinama”. Za naše majke, a pogotovo bake koje su pedesetih, šezdesetih i sedamdesetih i drugih godina prošlog stoljeća rađale prosječno u ranim dvadesetim godinama života, to se doista može činiti kao ”uznapredovala (prekasna) dob za rađanje”.
Pa čak je i struka još prije oko 25 godina u našim studentskim danima pričala o brojnim komplikacijama i rizicima ”starih prvotorki” (primipara vetusta latinski). Zapravo niti jedna trudna žena ne želi čuti da ima visoko rizičnu trudnoću, a u klasičnim pojmovima porodništva trudnoća u toj dobi se smatra upravo takvom. Međutim kako danas sa socioekonomskim razvojem, pogotovo razvijenog svijeta, imamo gotovo masovnu pojavu da žene odgađaju rađanje prvog djeteta sve kasnije (danas je već hrvatski prosjek rađanja prvog djeteta 28-29 godina, a što je društvo na višem socioekonomskom nivou to je i kasnije) i kada je već gotovo dvadesetak posto trudnih žena u toj kategoriji pokazalo se, barem za nas svakodnevne praktičare koji pratimo takve trudnoće, da to baš i nije tako strašno i silno rizično.
Ono što je svojim trudnicama kažem kada budem pitan o trudnoći nakon 35. je da uz današnji stupanj i kvalitetu prenatalne skrbi koju na svu sreću u našoj zemlji možemo pružiti ( a prema njezinim rezultatima smo po rezultatima bolji na sreću i od mnogo bogatijih i razvijenijih zemalja svijeta) kako zapravo trudnoća i porod sama u tim godinama baš i nije naročiti problem i to sve zapravo jako brzo prođe.
Vjerojatno ”prave stvari ” počinju tek nakon poroda sa odgojem djeteta a to je vjerojatno nešto lakše u dvadesetima nego u tridesetim godinama života, pogotovo kasnim jer se u ranijim godinama ima i više snage ali i ”živaca”. Većina mojih pacijentica, a i žena koje kontroliram i nakon poroda se sa tim mojim mišljenjem potpuno slože.
Nasuprot tome, u nekim aspektima trudnoća u 35. + godinama ima i nekih prednosti- te žene su u pravilu educiranije, dakle višeg obrazovanja, lakše žive jer su većinom boljeg socioekonomskog statusa mogu si priuštiti bolju kontrolu i nadzor nad trudnoćom, a također su i mnogo brižnije te da tako kažem ”bogobojažljivije” i stoga sklone pažljivije slušati savjete opstetritičara.
Dakle pitanje stanovite discipline i redovitosti na trudničkim kontrola gotovo uopće nisu u pitanju tako da ova grupa trudnica čini stručno gledano vrlo zahvalan dio populacije trudnica, za rad i praćenje. Ukoliko se ”biološki sat” uzme kao životna činjenica zapravo dob od 35 nije nikakva magična granicama. Striktno medicinski gledano za nas profesionalce koji svakodnevno kontroliramo trudnice ovo je dob kada treba više povesti računa o nekim zdravstvenim činjenicama i stanjima koji se mogu naravno pojaviti kod trudnica u bilo kojoj životnoj dobi ali se nakon 35. ”vole” češće pojaviti.
U slijedećih nekoliko natuknica ću pokušati sve te faktore o kojima treba voditi računa pobrojiti:
- Ukoliko se želi ponekad je naprosto teže zanijeti u kasnim tridesetima. Što je jajna stanica žene
starija ona se teže oplodi. Sljedeće što utječe na oplodnju su stanja koja utječu na prohodnost jajovoda, a to su posljedice zdjelične upalne bolesti ( ”upale jajnika”) te endometrioza koja je mnogo češća nego u dvadesetima. Radi svega navedenog postoji veća potreba za metodama potpomognute oplodnje.
- Vjerovali ili ne šanse za višeplodnu trudnoću raste sa dobi trudnice što dodatno komplicira trudnoću i smanjuje vjerojatnost dobrog ishoda. Naravno učestalosti višeplodne trudnoće doprinose i tehnike potpomognute oplodnje za kojom u ovom dobi češće moramo posegnuti.
- Postoji nešto veća vjerojatnost razvoja gestacijskog dijabetesa. Stoga trudnicama preporučujemo urednu, uravnoteženu prehranu bez velikog dobitka na težini te primjerenu fizičku aktivnost ukoliko to stanje trudnoće dopušta.
- Veća je vjerojatnost razvoja i preeklampsije , poremećaja karakterističnog za trudnoću što se manfestira povišenim krvnim tlakom i/ili otocima cijelog tijela i/ili povećanim izlučivanjem proteina u urinu.
- Raste učestalost poremećaja rasta djeteta – češća je pojava intrauterinog zastoja u rastu djeteta zbog slabog rada posteljice, a posljedica je rođenje djece niske porođajne težine. Češći su i prijevremeni porodi nego u grupi mladih trudnica.
- Spontani, vaginalni porodi, češće nego u grupi mladih trudnica znaju zbog zbog nepravilnih trudova i inkoordinacije aktivnost materničnih mišića biti produženi tako da je veća učestalost operativnog dovršenja poroda, prvenstveno carskim rezom.
- Sa rastom dobi trudnice odnosno sa starošću jajne stanice koja će biti oplođena raste učestalost kromosomskih anomalija. Svim trudnicama (pa i mladima) danas preporučujemo već u prvom trimestru trudnoće (do 12. tjedna) učiniti barem kombinirani, rani test za probir na kromosomopatije čija je točnost i pouzdanost oko 95%. Danas ovaj test čiji je rezultat govorio o vjerojatnosti da postoji kromosomopatija sve više istiskuju tzv. neinvazivni testovi za dijagnostiku kromosomopatija (NIPT).
Na tržištu ih je sa razvojem laboratorijske tehnike i padom cijene ovih testiranja sve više pa tako na našem tržištu postoje- harmony, qualified , veritas, nifty, panorama-pobrojao sam ćešće, a od vremena do vremena se pojavljuju i novi. Kod ovih testova se iz uzorka majčine krvi izolira fetalna DNA koja je prisutna u cirkulirajućoj krvi trudnice. Iz tog uzorka fetalne DNA se danas može učiniti praktično cijeli kariogram odnosno prikazati svi kromosomi i saznati o eventualno prisutnim anomalijama.
Za većinu trudnica će biti dovoljno učiniti samo pregled na najčešće kromosomopatije, a to su – trisomija 21. para kromosoma- Downov sindrom što je najčešća kromosomopatija uopće i ćešća je od svih ostalih kromosoma zajedno. Slijedi trisomija 18. para kromosoma ili Edwardsov sindrom, zatim trisomija 13. para kromosoma Patautov sindrom. Učini se još i analiza spolnih kromosoma. Ovih 5 kromosomopatija čini više od 95% kromosomopatija uopće i pretraga na njih je stoga dovoljna. Sve ostale kromosomopatije, a ima ih puno, su vrlo rijetke i egzotične i analizu na njih treba raditi samo ukoliko su se već pojavile u obitelji ili u prethodnoj trudnoći.
Uz ovo trudnice mogu saznati i spol djeteta što mnoge trudnici i njihove partnere veseli. Analiza je dakle potpuno bezopasna i bez rizika kako za trudnicu tako i za dijete i gotova je za oko tjedan dana ili čak i brže. Rezultati su vrlo pouzdani , točnost je 99,99%. I najvažnije, pretragu možemo učiniti već iza 10. tjedna trudnoće što je bitno ranije nego kada smo ranije radili invazivne prenatalne pretrage za dijagnostiku kromosomopatija. Tako rezultate imamo bitno ranije što je olakšanje za trudnice i njihove obitelji, a imamo bitno više vremena za daljnji postupak u slučaju nepovoljnog rezultata.
Cijena ovih pretraga koja se u Hrvatskoj plaćaju tijekom vremena pada i danas za uobičajeni paket koji uključuje 3 najčešće kromosomopatije, anomalije spolnih kromosoma i spol djeteta je oko 500 EUR. Tko si NIPT može priuštiti , svakako preporučujemo kao metodu prvog izbora!
Ukoliko rezultat NIPT-a ukazuje na kromosomopatiju ili se NIPT ne učini tada kod postojanja kromosomopatije u obitelji i/ili rođenja djeteta sa kromosomopatijom u prethodnoj trudnoći i kod žena starijih od 37.godine uobičajeno, već desetljećima preporučjuemo invazivne metode prenatalne dijagnostike fetalnog kariograma – najčešće se radi rana amniocenteza (analiza fetalnih stanica djetetove kože iz plodne vode) od 16.- 19. tjednu trudnoće kao najmanje rizična metoda za trudnoću.
Rjeđe su se radi biopsija korionskih resica (CVS) – prednost joj je bila da se ona radi na granici prvog i drugog trimestra trudnoće ali veći je rizik spontanog pobačaja nakon zahvata nego kod rane amniocenteze. Kao treća se radi i placentocenteza u približno isto vrijeme kao i amniocenteza – nalaz je brže gotov nego kod amiocenteze ali je također rizičnija metoda prenatalne dijagnostike nego rana amiocenteza. Sve ove klasične metode prenatalne dijagnostike danas radimo zbog NIPT-ova puno rjeđe nego ranije i najčešće ih koristimo za potvrdu rezultata NIPT-a koji ukazuje na kromosomopatiju. Ukoliko rezultat potvrdi postojanje kromosomopatije ukoliko to trudnica i njezin partner to žele takva trudnoća se može i prekinuti iz medicinske indikacije po sada važećim zakonima do 22. tjedna trudnoće. Naravno, ukoliko rezultat postoji ranije tada to treba učiniti što prije i tako smanjiti patnju.
Kod starijih trudnica veći je rizik spontanih pobačaja ii mrtvorođenosti u odnosu na mlađe dobne skupine trudnica. Sve to može biti posljedica već postojećih bolesti i poremećaja koji su postojali prije i za vrijeme trudnoće ali i neprepoznatih genetskih i kromosomskih poremećaja.
I na kraju, utjecaj na patologiju trudnoće i njezin ishod može imati i dob oca djeteta. Premda je dob oca djeteta odnosno ”starosti spermatozoida” manje značajna za tijek i ishod trudnoće od dobi trudnice odnosno starosti jajnih stanica ipak sve je više radova koji govore u prilog da niti taj faktor nije zanemariv i treba ga svako uzeti u obzir pogotovo kod ranih spontanih pobačaja i drugih poremećaja vezanih uz kromosomopatije.
U ovom, praktično revijskom prikazu sam pobrojao potencijalne rizike koji mogu utjecati na tijek i ishod trudnoće, dakle kako na zdravlje novorođenog djeteta, ali i trudnice. Sve su to rizici sa kojima se moramo suočiti zajednički, trudne žene te mi profesionalci koji kontroliramo te trudnice. Ni jedan od pobrojanih rizika nije strogo karakterističan samo za trudnice starije od 35. godine života.
Svi se oni mogu pojaviti i kod posve mladih trudnica, no u grupi trudnica starijih od 35 godina pojava pobrojanih poremećaja je češća. Ipak nakon svih nabrajanja koja se mogu učiniti katastrofična ne treba dramatizirati i zapravo kod većine trudnica starijih od 35. godine trudnoća i porod proteknu posve uredno na zadovoljstvo i trudnice, ali i opstetritičara doista bez ikakvih razlika u odnosu na mnogo mlađe trudne žene.
U posljednjem poglavlju svog izlaganja reći ću nekoliko uputa trudnicama koje se spremaju u trudnoću. Naravno ove preporuke mogu važiti za sve buduće trudnice ali naročito za one u zrelijoj dobi za rađanje. Kao prvo ukoliko vodite brigu o svom zdravstvenom stanju i ukoliko ga kontrolirate i održavate na visini to je najbolji način da se brinete i o zdravlju svog budućeg djeteta.
- Prije trudnoće svakako treba obaviti prekoncepcijski pregled i savjetovanje kako o ginekološkom zdravlju tako o cjelokupnom zdravstvenom stanju, a što se prvenstveno odnosi na postojanje kroničnih zdravstvenih poremećaja, naročito povišenog krvnog tlaka, dijabetesa, bolesti krvožilnog sustava, bubrežnih, jetrenih bolesti i trombofilije ukoliko se za nju zna.
- Nakon zanošenja što ranije učiniti prvi ginekološki pregled, po mogućnosti kod iskusnog specijaliste sa kojim detaljno dogovoriti plan i raspored kontrola tijekom trudnoće. Plana i rasporeda kontrola se treba disciplinirano pridržavati, a učinjeni pregledi i pretrage trebaju biti optimalni.
- Biti na zdravoj i uravnoteženoj prehrani, izbjegavati pretjerani unos kalorija što će spriječiti prekomjeran dobitak težine i tako spriječiti nastanak potencijalno ozbiljnih komplikacija u trudnoći- gestacijskog dijabetesa i preeklampsije. Koristiti multivitaminske preparata za trudnice koji sadrže folnu kiselinu i željezo, a ukoliko je to potrebno i dodatni preparat željeza.
- Ukoliko to stanje trudnoće dopušta ostati fizički aktivna tijekom cijele trudnoće što će doprinijeti boljoj fizičkoj kondiciji što je vrlo važno za spontani, vaginalni porod.
- Informirati se o metodama testiranja na kromosomske anomalije da bi se kada za to dođe vrijeme mogla odabrati optimalna željama i medicinskom stanju.
Nadam se da ovim napisom niti jednu budući trudnicu nisam razuvjerio u želji da zanese u kako sam već to već ranije nazvao zrelijim godinama za rađanje.
Piše: mr. sci. Darko Husar, dr. med., spec. ginekologije i porodništva
Izvor: Mamin kutak